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【關鍵詞]】激素尿石癥

尿石癥的病因比較復雜，它與自然環境、社會生活條件、全身代謝紊亂及泌尿系統本身的疾患有關，可以認為結石形成是多種因素綜合作用的結果。激素對泌尿系結石有一定的影響，主要是通過改變機體礦物質代謝，破壞尿中礦物質的平衡，使尿中致結石因素如草酸、尿酸、磷、鈣等物質排出增多，而尿中抑制結石成分如枸櫞酸、鎂排出減少，引起晶體析出、沉積和結石形成。我們將近年來國外有關激素在尿路結石形成過程中的作用研究(jiu)綜述(shu)如(ru)下。

一、甲狀旁腺激素（PTH）

PTH是調節鈣、磷代謝的重要激素之一。一方面，PTH能使骨脫鈣、脫磷而重吸收至血循環，使腎對鈣重吸收增加，對磷重吸收減少，尿磷排出增多。另一方面，可促進腎將25（OH）D3羥基化，成為活性更高的1，25（OH）2D3，后者能增加腸道鈣的吸收，進一步加重高血鈣。此外，PTH還可抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈堿性，進一步加快腎結石形成，同時還可造成高氯血癥性酸中毒，促使血漿白蛋白與鈣結合減少，游離鈣增加造成高鈣血癥。PTH分泌過多造成體內鈣、磷代謝紊亂，引發尿石癥，已為多數學者所共識［1］。據報道，18%～40%原發性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）患者合并有尿石癥［1，2］。在腎臟，PTH和與蛋白相偶聯的細胞表面受體結合，激活位于腎小管基底側膜上腺苷酸環化酶，使細胞內cAMP增加并充當傳遞信息的第二信使而發揮調節鈣、磷代謝的作用。因此，測定(ding)尿cAMP含量(liang)可間接反(fan)映體(ti)內(nei)PTH水平(ping)，這是PTH經典作用途徑［1，2］。Spiegel［2］發現除cAMP外，三磷酸(suan)肌醇和(he)二酰基甘(gan)油也能充當PTH在細胞內(nei)的(de)(de)第二信使，它們(men)被PTH激(ji)活后(hou)，也能調節細胞內(nei)鈣離子。Spiegel認為PTH病理生理作用包括：①對(dui)腎、骨(gu)的(de)(de)直(zhi)接作用，可能對(dui)一些其(qi)他(ta)靶器官也有(you)影響。②間接改變礦(kuang)物質內(nei)部的(de)(de)穩定(ding)性。PHPT患者，PTH過量(liang)分泌，可導致骨(gu)脫礦(kuang)、腎石癥、高鈣血(xue)癥及尿石形成，同時其(qi)尿中結石抑制物枸櫞酸(suan)鹽比正常對(dui)照(zhao)組低，對(dui)結石形成也有(you)一定(ding)的(de)(de)影響。

盡管(guan)PTH在(zai)PHPT患(huan)者(zhe)中的(de)(de)作(zuo)用是(shi)(shi)(shi)肯定的(de)(de)，但在(zai)大(da)多數(shu)尿(niao)(niao)石癥(zheng)患(huan)者(zhe)，通(tong)常PTH的(de)(de)作(zuo)用是(shi)(shi)(shi)次要(yao)的(de)(de)，不(bu)(bu)明顯的(de)(de)。Lindsjo等［3］調查324例(li)尿(niao)(niao)石癥(zheng)患(huan)者(zhe)，結果顯示大(da)多數(shu)高(gao)尿(niao)(niao)鈣(gai)(gai)癥(zheng)患(huan)者(zhe)主(zhu)要(yao)因為(wei)腸道(dao)鈣(gai)(gai)高(gao)吸(xi)收而不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)高(gao)PTH作(zuo)用所引發(fa)。同樣(yang)，Weisinger等［4］在(zai)72例(li)尿(niao)(niao)石癥(zheng)病例(li)調查中發(fa)現無PHPT的(de)(de)高(gao)尿(niao)(niao)鈣(gai)(gai)患(huan)者(zhe)PTH很低或測(ce)不(bu)(bu)出。低鈣(gai)(gai)飲食(shi)后，尿(niao)(niao)鈣(gai)(gai)與cAMP無關。他認為(wei)原(yuan)發(fa)性(xing)腎(shen)漏鈣(gai)(gai)的(de)(de)患(huan)者(zhe)，由(you)于負(fu)鈣(gai)(gai)平衡可繼發(fa)PHPT，相反，原(yuan)發(fa)性(xing)腸道(dao)高(gao)鈣(gai)(gai)吸(xi)收的(de)(de)病人PTH分泌則可能受(shou)到(dao)抑制。總之，沒有任何證(zheng)據顯示在(zai)特發(fa)性(xing)高(gao)尿(niao)(niao)鈣(gai)(gai)患(huan)者(zhe)中繼發(fa)PHPT的(de)(de)存在(zai)，PTH水平變(bian)化是(shi)(shi)(shi)繼發(fa)的(de)(de)，不(bu)(bu)是(shi)(shi)(shi)致病的(de)(de)主(zhu)要(yao)因素。

二、前列腺素

前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E在(zai)特發(fa)性高(gao)(gao)尿鈣(gai)癥中(zhong)可能也有(you)一定(ding)的(de)作用(yong)。Calo等(deng)［5］用(yong)雙氫克(ke)(ke)尿塞治療(liao)10例高(gao)(gao)尿鈣(gai)結石病人發(fa)現：雙氫克(ke)(ke)尿塞能降(jiang)低(di)尿鈣(gai)、血(xue)前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E2和1，25-(OH)2D3，升高(gao)(gao)PTH，但25（OH）D3無(wu)改(gai)變。此(ci)外，用(yong)藥(yao)前(qian)(qian)鈣(gai)與(yu)(yu)前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E2呈(cheng)(cheng)正相關，用(yong)藥(yao)后(hou)相關性消(xiao)失(shi)。Bicyclo-前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E2與(yu)(yu)1，25(OH)2D3用(yong)藥(yao)前(qian)(qian)和用(yong)藥(yao)后(hou)均(jun)呈(cheng)(cheng)正相關。而(er)25(OH)D3與(yu)(yu)1,25(OH)2D3在(zai)用(yong)藥(yao)后(hou)呈(cheng)(cheng)負相關。他(ta)認為前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E2能激活(huo)1,α-羥化酶，使25(OH)D3轉化成(cheng)1,25(OH)2D3，從而(er)提高(gao)(gao)鈣(gai)的(de)吸收。雙氫克(ke)(ke)尿塞通過(guo)阻斷前(qian)(qian)列(lie)(lie)(lie)腺(xian)(xian)素E2的(de)合成(cheng)來改(gai)變鈣(gai)的(de)代謝。

三、糖皮質激素

腎(shen)(shen)(shen)上腺(xian)糖(tang)皮(pi)質(zhi)激素有(you)輕度抑制骨質(zhi)，減少腎(shen)(shen)(shen)小管對鈣(gai)(gai)、磷的(de)(de)(de)再吸(xi)收而增加(jia)其排(pai)(pai)泄的(de)(de)(de)作用。長期(qi)使(shi)用糖(tang)皮(pi)質(zhi)激素可使(shi)尿(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)、尿(niao)(niao)(niao)磷排(pai)(pai)出增加(jia)，產(chan)生高尿(niao)(niao)(niao)酸(suan)尿(niao)(niao)(niao)癥，導(dao)致腎(shen)(shen)(shen)鈣(gai)(gai)化(hua)和腎(shen)(shen)(shen)結(jie)石。Kamitsuka等［6］觀察19例(li)(li)支(zhi)氣(qi)管、肺發(fa)育不全的(de)(de)(de)新生兒經(jing)(jing)地塞米松(song)治(zhi)療后，尿(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)排(pai)(pai)出量(liang)顯著(zhu)增加(jia)，7例(li)(li)在7個月時發(fa)生腎(shen)(shen)(shen)鈣(gai)(gai)化(hua)，而對照組無一(yi)例(li)(li)出現(xian)。根據大約有(you)10%肉(rou)芽腫樣病(bing)變(bian)的(de)(de)(de)病(bing)人(ren)中(zhong)(zhong)患(huan)有(you)腎(shen)(shen)(shen)石病(bing)的(de)(de)(de)文獻報道，Rizzato等［7］調查618例(li)(li)該類(lei)(lei)病(bing)人(ren)，其中(zhong)(zhong)1%以鈣(gai)(gai)鹽(yan)(yan)沉積(ji)為(wei)特征性(xing)(xing)表現(xian),2.2%以此為(wei)首發(fa)體征。鈣(gai)(gai)鹽(yan)(yan)沉積(ji)發(fa)生率為(wei)一(yi)般群體的(de)(de)(de)20多(duo)倍。類(lei)(lei)肉(rou)芽樣病(bing)變(bian)患(huan)者多(duo)呈慢性(xing)(xing)病(bing)變(bian)，需要類(lei)(lei)固醇激素的(de)(de)(de)長期(qi)治(zhi)療，提示了皮(pi)質(zhi)類(lei)(lei)固醇激素與(yu)腎(shen)(shen)(shen)石癥的(de)(de)(de)相(xiang)關(guan)性(xing)(xing)。當然(ran)也不能(neng)排(pai)(pai)除類(lei)(lei)肉(rou)芽樣病(bing)變(bian)自(zi)身的(de)(de)(de)影響(xiang)。此外，也有(you)報道神(shen)經(jing)(jing)精神(shen)病(bing)患(huan)者經(jing)(jing)皮(pi)質(zhi)激素治(zhi)療后，出現(xian)腎(shen)(shen)(shen)鈣(gai)(gai)化(hua)、尿(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)排(pai)(pai)出增多(duo)而血清鈣(gai)(gai)濃度正常的(de)(de)(de)現(xian)象［6］。

四、生長激素（GH）

肢端(duan)肥(fei)(fei)大(da)(da)癥(zheng)(zheng)(zheng)常(chang)伴有(you)(you)體內鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)代謝(xie)(xie)紊(wen)亂(luan)，據(ju)認為與此類(lei)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)中(zhong)腎(shen)石癥(zheng)(zheng)(zheng)的(de)(de)(de)發(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)率高(gao)有(you)(you)關(guan)。Heilberg等［8］對14例(li)(li)(li)(li)(li)肢端(duan)肥(fei)(fei)大(da)(da)癥(zheng)(zheng)(zheng)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)行鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)負(fu)荷(he)試(shi)驗，同時測(ce)定尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)離(li)子、磷(lin)(lin)酸、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)酸、肌(ji)(ji)苷(gan)、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)cAMP水(shui)平(ping)。5例(li)(li)(li)(li)(li)有(you)(you)高(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)，5例(li)(li)(li)(li)(li)腸道(dao)高(gao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)吸(xi)(xi)收(shou)，6例(li)(li)(li)(li)(li)高(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)酸分(fen)泌，2例(li)(li)(li)(li)(li)有(you)(you)腎(shen)石病(bing)(bing)(bing)(bing)。另外，臨床統計其他32例(li)(li)(li)(li)(li)同類(lei)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)，追問病(bing)(bing)(bing)(bing)史(shi)，有(you)(you)2例(li)(li)(li)(li)(li)患腎(shen)結石。可見此類(lei)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)中(zhong)腎(shen)石癥(zheng)(zheng)(zheng)發(fa)病(bing)(bing)(bing)(bing)率遠較(jiao)正(zheng)常(chang)人(ren)群(qun)高(gao)，尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)酸排(pai)泄量也明(ming)(ming)顯增多(duo)。Ieki等［9］調查(cha)了18例(li)(li)(li)(li)(li)該(gai)類(lei)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)，13例(li)(li)(li)(li)(li)有(you)(you)標準高(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)（尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)≥200mg/L或(huo)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)/尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)肝≥0.15）。其中(zhong)7例(li)(li)(li)(li)(li)通過(guo)(guo)KUB（4例(li)(li)(li)(li)(li)）或(huo)CT（3例(li)(li)(li)(li)(li)）檢查(cha)證(zheng)實為尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)石癥(zheng)(zheng)(zheng)。6例(li)(li)(li)(li)(li)垂(chui)體腺瘤病(bing)(bing)(bing)(bing)灶切除術(shu)(shu)后(hou)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)，術(shu)(shu)前(qian)生(sheng)長激(ji)素(su)（GH）、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)/尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)酐(gan)和血漿生(sheng)長素(su)-C（Sm-C）明(ming)(ming)顯高(gao)于正(zheng)常(chang)值范(fan)圍，口服鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)負(fu)荷(he)試(shi)驗顯示高(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)主要是由(you)于腸道(dao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)高(gao)吸(xi)(xi)收(shou)所(suo)致(zhi)，即吸(xi)(xi)收(shou)性(xing)高(gao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)。術(shu)(shu)后(hou)GH、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)/尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)酐(gan)（5例(li)(li)(li)(li)(li)）、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)較(jiao)術(shu)(shu)前(qian)明(ming)(ming)顯降低；24-(OH)D3、25(OH)D3(4例(li)(li)(li)(li)(li))和24，25(OH)2D3(3例(li)(li)(li)(li)(li))術(shu)(shu)后(hou)也都下降。盡(jin)管(guan)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)或(huo)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)酐(gan)與1，25-(OH)2D3沒(mei)有(you)(you)任何聯系，術(shu)(shu)后(hou)4例(li)(li)(li)(li)(li)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)酐(gan)水(shui)平(ping)回落(luo)正(zheng)常(chang)的(de)(de)(de)病(bing)(bing)(bing)(bing)人(ren)都伴有(you)(you)1，25(OH)2D3的(de)(de)(de)減少(shao)。尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)或(huo)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)肌(ji)(ji)酐(gan)與Sm-C聯系密切。術(shu)(shu)前(qian)術(shu)(shu)后(hou)VitD3、PTH都在正(zheng)常(chang)水(shui)平(ping)。他認為肢端(duan)肥(fei)(fei)大(da)(da)癥(zheng)(zheng)(zheng)是由(you)于生(sheng)長激(ji)素(su)（GH）分(fen)泌過(guo)(guo)多(duo)所(suo)致(zhi)。過(guo)(guo)量的(de)(de)(de)GH可過(guo)(guo)度促(cu)進(jin)細(xi)胞數增加(jia)，RNA、DNA及(ji)蛋(dan)白(bai)質合成(cheng)(cheng)，促(cu)進(jin)機體合成(cheng)(cheng)代謝(xie)(xie)旺(wang)盛，包括氮、磷(lin)(lin)、鉀、鈉的(de)(de)(de)正(zheng)平(ping)衡，鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)吸(xi)(xi)收(shou)特別是腸道(dao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)的(de)(de)(de)吸(xi)(xi)收(shou)增加(jia)，鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)磷(lin)(lin)代謝(xie)(xie)紊(wen)亂(luan)，造成(cheng)(cheng)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)(gai)(gai)經(jing)腎(shen)排(pai)出(chu)增加(jia)。GH的(de)(de)(de)作用機理盡(jin)管(guan)尚乏定論，但主要是通過(guo)(guo)Sm-C實現的(de)(de)(de)。GH對PTH的(de)(de)(de)影響(xiang)不大(da)(da)。

五、性激素

尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)中(zhong)(zhong)(zhong)存在鈣(gai)(gai)(gai)鹽結(jie)晶體形(xing)成的促進物(wu)和(he)抑制(zhi)物(wu)，草(cao)酸(suan)(suan)(suan)鹽是一種(zhong)重要的抑制(zhi)物(wu)。尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)路結(jie)石(shi)中(zhong)(zhong)(zhong)，草(cao)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)(gai)(gai)結(jie)石(shi)最(zui)常見(jian)，占80%。尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)枸櫞(yuan)酸(suan)(suan)(suan)鹽能(neng)與鈣(gai)(gai)(gai)結(jie)合形(xing)成一種(zhong)比草(cao)酸(suan)(suan)(suan)更易(yi)溶的物(wu)質，從而減少尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)中(zhong)(zhong)(zhong)草(cao)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)(gai)(gai)過(guo)飽和(he)，減少尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)中(zhong)(zhong)(zhong)草(cao)酸(suan)(suan)(suan)鈣(gai)(gai)(gai)晶體的析出，阻止尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)結(jie)石(shi)核生長(chang)(chang)。雌(ci)激(ji)素(su)能(neng)刺激(ji)枸櫞(yuan)酸(suan)(suan)(suan)鹽的分(fen)泌，所以女(nv)(nv)性(xing)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)枸櫞(yuan)酸(suan)(suan)(suan)鹽量要比男性(xing)多，其(qi)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)石(shi)癥(zheng)發(fa)病率(lv)也(ye)較男性(xing)低［4］。Lee等［10］在卵巢切除后的實驗雌(ci)鼠中(zhong)(zhong)(zhong)觀察到(dao)尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)枸櫞(yuan)酸(suan)(suan)(suan)鹽的分(fen)泌量明顯(xian)下降。Marcus等［12］用(yong)雌(ci)激(ji)素(su)、孕激(ji)素(su)長(chang)(chang)期治(zhi)療原(yuan)發(fa)性(xing)甲(jia)狀旁腺功能(neng)亢進的病人，發(fa)現雌(ci)激(ji)素(su)能(neng)使多數老年(nian)女(nv)(nv)性(xing)病人的血、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)降至正(zheng)常，并能(neng)穩定維持(chi)。認為(wei)雌(ci)激(ji)素(su)可抑制(zhi)甲(jia)狀旁腺素(su)的活性(xing)，特別是甲(jia)狀旁腺素(su)對骨骼的作用(yong)，從而降低血、尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)鈣(gai)(gai)(gai)。用(yong)雌(ci)激(ji)素(su)治(zhi)療原(yuan)發(fa)性(xing)甲(jia)狀旁腺功能(neng)亢進合并尿(niao)(niao)(niao)(niao)(niao)石(shi)癥(zheng)的病人有一定效(xiao)果，孕激(ji)素(su)雖有此作用(yong)但不如雌(ci)激(ji)素(su)明顯(xian)。